Нижние серги объявления: Доступ ограничен: проблема с IP

Содержание

Недвижимость 🏢 в Нижних Сергах недорого

Сортировка

Сдается комната косметический ремонт хрушевкой планировки с мебелью на длительный срок

Свердловская область, Нижние Серги, Розы Люксембург, 80
Показать на карте
^{Панельный}^{2 / 5}^{48 м²}

Сдается комната на длительный срок. Вторая комната закрыта на ключ и сдаваться не будет! По адресу: Свердловская область, Нижние Серги, Розы Люксембург, 80. Ремонт, имеется вся…

2 999
1 м² = 62
Риэлтор

+7 925 XXXXXXX Добавить заметку

20 окт 2022

Сдаю однокомнатную квартиру косметический ремонт на длительный срок с мебелью

Свердловская область, Нижние Серги, Розы Люксембург, 94
Показать на карте
^{Панельный}^{3 / 5}¹^{32 м²}

Сдается на длительный срок очень уютная, чистая, теплая квартира. Сделан хороший ремонт, на окнах стеклопакеты, на полу ламинат. В квартире есть вся необходимая мебель для…

5 000 /мес.
1 м² = 156
Агентство

+7 909 XXXXXXX Добавить заметку

15 окт 2022

Сдаю однокомнатную квартиру косметический ремонт с мебелью

Свердловская область, Нижние Серги, Солнечный, 2
Показать на карте
^{Кирпичный}^{3 / 5}¹^{37 м²}

Сдаётся комфортная однокомнатная квартира, подойдет как для семейной пары, так и для одиночного проживания, в квартире сделан ремонт, также жилье полностью укомплектовано…

5 000 /мес.
1 м² = 135
Агентство

+7 909 XXXXXXX Добавить заметку

9 окт 2022

Продается зем участок земля в собственности с плодоносящим садом

Свердловская область, Нижние Серги, Бисерть Коллективный сад номер 1
Показать на карте
^{12 сот}

Продаются два садовых участка, расположенные рядом, каждый по 6 соток. Есть насаждения :клубника, смородина, крыжовник, вишня, облепиха, черноплодная рябина, ирга, яблоня. Участки…

250 000
1 сот = 20 833
Агентство

+7 902 XXXXXXX Добавить заметку

7 окт 2022

Сдам 2 комнатную квартиру со всеми удобствами с мебелью

Свердловская область, Нижние Серги, Отдыха, 15
Показать на карте
^{Панельный}^{2 / 5}²^{44 м²}

Сдаётся двухкомнатная квартира со всеми удобствами внутри. Внутри имеется хорошая мебель, утюг, плита, духовка, телевизор, свч-печь, wi-fi. С детьми можно. С животными…

5 000 /мес.
1 м² = 114
Агентство

+7 965 XXXXXXX Добавить заметку

27 сен 2022

Сдаю однушку с мебелью

Свердловская область, Нижние Серги, Отдыха, 17
Показать на карте
^{Панельный}^{3 / 5}¹^{34 м²}

Сдаю однокомнатную квартиру с хорошим ремонтом. Имеется всё необходимое для комфортного проживания: хорошая мебель, шкаф-купе, телевизор, стиральная машина, холодильник, свч-печь…

4 000 /мес.
1 м² = 118
Агентство

+7 965 XXXXXXX Добавить заметку

27 сен 2022

Сдам 1 комнатную квартиру с мебелью хорошее состояние

Свердловская область, Нижние Серги, Розы Люксембург, 81
Показать на карте
^{Кирпичный}^{3 / 5}¹^{37 м²}

Сдам однокомнатную квартиру, хороший ремонт, мебель, ТВ, интернет. В комнате диван, комплексная тумба, шкаф, Тв, столик. Санузел в хорошем состоянии, стиральная машина…

4 200 /мес.
1 м² = 114
Агентство

+7 965 XXXXXXX Добавить заметку

20 сен 2022

Сдаю 1 комнатную квартиру с мебелью на длительный срок

Свердловская область, Нижние Серги, Жукова, 23
Показать на карте
^{Панельный}^{3 / 5}¹^{37 м²}

Сдается однокомнатная квартира на длительный срок, с необходимой мебелью, техникой. В квартире произведен капитальный ремонт, квартира просторная, чистая. Интернет, Цифровое…

4 500 /мес.
1 м² = 122
Собственник

+7 909 XXXXXXX Добавить заметку

8 сен 2022

Сдается 2 комнатная квартира на длительный срок с мебелью

Свердловская область, Нижние Серги, Жукова, 23
Показать на карте
^{Панельный}^{2 / 5}²^{51 м²}

Квартира двухкомнатная со всеми удобствами для комфортного проживания на длительный срок. Можно с детьми, животные обговариваются. Мебель, бытовая техника, ремонт, Wi-Fi , TV…

~~7 400~~

6 000 /мес.
1 м² = 118
Агентство

+7 965 XXXXXXX Добавить заметку

29 июл 2022

Продам помещение под магазин требуется косметический ремонт

Свердловская область, Нижние Серги, П. Бисерть, 40 лет Октября, 25
Показать на карте
^{Кирпичный}^{1 / 2}^{42 м²}

Продам или сдам в аренду нежилое помещение продуктового магазина, общей площадью 41,5 кв.м, расположенное по адресу р.п. Бисерть, ул. 40 лет Октября…

600 000
1 м² = 14 458
Агентство

+7 912 XXXXXXX Добавить заметку

17 май 2022

жилье в нижних сергах
коммерческая недвижимость в нижних сергах
купить недвижимость в нижних сергах
снять недвижимость в нижних сергах
комнаты в нижних сергах
нежилые помещения в нижних сергах
гаражи в нижних сергах
земельные участки в нижних сергах
бизнесы в нижних сергах
квартиры в нижних сергах
дома в нижних сергах
коттеджи в нижних сергах
дачи в нижних сергах
недвижимость в нижних сергах без посредников

Страницы

Отображено

Цена по курсу ЦБ

Оформите бесплатную подписку, чтобы получать на почту новые объявления по запросу

В самых свежих объявлениях недорого недвижимость Нижние Серги на сайте реально увидеть фотографии, объект на карте, сокращенное описание, параметры сделки и цену за квадратный метр. Также, для облегчения подбора, воспользуйтесь функцией добавления объявления «Избранное».
Если вы не смогли найти необходимое объявление у нас, тогда стоит попробовать недвижимость на авито, циан, домклик или е1.

Доска объявлений Нижние Серги — подать объявления Нижние Серги

В век высоких технологий любой из нас ежедневно выходит в интернет, чтобы почитать новости, что-то найти, пообщаться с друзьями или посмотреть видео. Всемирная сеть – удобный способ быстро найти информацию, что-то написать и передать, а так же что-то продать.

Довольно много появилось сайтов, где можно бесплатно разместить объявление. Хотите вы купить недвижимость, либо продать, сдать ее третьим лицам – эти задачи решаются через всемирную паутину. Вашу информацию увидят больше людей, вся Россия, Нижние Серги и другие города страны и ближайшие к ней регионы.

Конечно, газеты рекламных объявлений по-прежнему популярны, но бесплатно объявление там разместить не получится. Что же происходит на доске объявлений Нижние Серги, если вы размещаете свое объявление в любой из рубрик?

Последовательность действий на доске объявлений

Необходимо новому посетителю сайта пройти регистрацию и заполнить предложенные данные. После этого нажать на кнопку «подать объявление Нижние Серги» и выбрать все необходимые пункты.

Поиск вашего объявления будет осуществляться по основным параметрам доски объявлений Нижние Серги и рубрика. Любая аренда недвижимости выкладывается в соответствующем разделе. Поэтому тот, кто ищет себе жилье в аренду, мобильный телефон или котенка, легко найдет ваше объявление.

Удобство, быстрота, выгода

Размещение на доске объявлений DS бесплатное, но платные услуги тоже имеются, если вы хотите выделить ваше объявление или как-то по-особому оформить, выбирайте соответствующую строчку. Но это при условии, если срочно необходима продажа или аренда помещения в вашем городе.

Во всех остальных случаях хватает бесплатного размещения и продвижения. Практически в любом населенном пункте аренда комнаты самая востребованная. Это выгодно съемщику в финансовом плане, поэтому где бы не находилось объявление, оно будет популярно и заметно. Помните, что правильно составленный текст обеспечит быстрый успех.

Лучший способ поиска необходимого на доске объявлений

Безусловно и неоспоримо. Любая популярная доска объявлений в Нижние Серги с бесплатным размещением помогает быстро достичь необходимого вам результата. Нужна ли вам аренда недвижимости, ее продажа или покупка, вы всю нужную информацию найдете в интернете.

Как считают интернет пользователи, подать объявление Нижние Серги в городе Нижние Серги, либо в любом другом крупном или не очень населенном пункте — это самый удобный и быстрый вариант поиска всего самого нужного. Расположившись дома или на работе, с помощью простых слов в поисковой строке, на доске объявлений найдется все. Поэтому, если вы что-то продаете или хотите купить, подать объявление сложностей не составит.

Вы всегда можете подать объявление в вашем регионе Нижние Серги или же в вашем городе Нижние Серги. Доска бесплатных объявлений в вашем городе Нижние Серги, размещайте объявления без ограничений на долгий срок, объявления для вашего города Нижние Серги.

доска бесплатных объявлений Нижние Серги, подать объявления Нижние Серги, объявления Нижние Серги, доска объявлений Нижние Серги.

Показать весь текст
Скрыть полный текст

Освобождение русских крепостных, 1861

В 1861 году по царскому повелению было отменено крепостное право — система, неразрывно привязывавшая русских крестьян к их помещикам. Четыре года спустя рабство в США было аналогичным образом объявлено незаконным указом президента. Царь Александр II (1855-81) разделял со своим отцом, Николаем I, убеждение, что американское рабство было бесчеловечным. Это не так лицемерно, как может показаться на первый взгляд. Крепостное право, действовавшее в России с середины XVII века, технически не было рабством. Помещик не владел крепостным. Это контрастировало с системой в США, где негры-рабы были движимым имуществом; то есть по закону они считались собственностью своих хозяев. В России традиционные отношения между помещиком и крепостным основывались на земле. Именно потому, что он жил на своей земле, крепостной был привязан к господину.

Российская система восходит к 1649 году и введению свода законов, который предоставил помещику полную власть контролировать жизнь и работу крепостных крестьян, живших на его земле. Поскольку это включало право отказывать крепостному в праве переселяться в другое место, разница между рабством и крепостным правом на практике была настолько тонкой, что была неразличима. Цель предоставления таких полномочий русскому дворянству (помещичьему дворянству) в 1649 году заключалась в том, чтобы сделать дворян зависимыми от царя и, следовательно, лояльными ему. Они должны были выразить эту лояльность в практической форме, служа царю в качестве офицеров или государственных служащих. Таким образом, императоры Романовы создали российскую гражданскую бюрократию и вооруженные силы как органы государственных служащих, которые были заинтересованы в поддержании царского государства.

Крепостные составляли немногим более трети населения и составляли половину крестьянства. Наиболее сильно они были сосредоточены в центральных и западных губерниях России.

Зачем нужно было покончить с крепостным правом?

Во многих отношениях крепостное право не отличалось от феодализма, действовавшего во многих частях досовременной Европы. Однако задолго до 19 века феодальная система в Западной Европе была оставлена, поскольку она перешла в торгово-промышленную эпоху. Императорская Россия не претерпела такого перехода. Он оставался экономически и социально отсталым. Это признавали почти все россияне. Некоторые, известные как славянофилы, радовались, утверждая, что святая Русь — это уникальный боговдохновенный народ, которому нечему учиться у развращенных народов на западе. Но многие русские всех рангов и классов пришли к выводу, что какие-то реформы неизбежны, если их нация хочет развиваться.

Крепостным правом стало удобно объяснять все нынешние слабости России: оно было причиной военной некомпетентности, голода, перенаселения, гражданских беспорядков, промышленной отсталости. Это были упрощенные объяснения, но во всех них была доля правды: крепостное право было симптомом глубинных трудностей, сдерживавших Россию от прогресса. Поэтому оно было особенно легкой мишенью для интеллигенции, тех интеллектуалов, которые в своих трудах выступали за либерализацию. российского общества, начиная с освобождения эксплуатируемых крестьян.

Как это часто случалось в истории России, причиной этого стала война. Русское государство вступило в Крымскую войну 1854 года с большими надеждами на победу. Через два года она потерпела тяжелое поражение от союзных армий Франции, Англии и Турции. Потрясение для России было глубоким. Нация всегда гордилась своей военной силой. Теперь оно было унижено.

Роль Александра II

По иронии судьбы поражение в войне оказалось ценным для нового царя. Хотя его с раннего возраста готовили к работе в правительстве, иностранные наблюдатели отмечали, каким застенчивым и неуверенным он казался. Война все изменила. Вступив на престол в 1855 году в разгар конфликта, Александр II не смог спасти Россию от военной неудачи, но унижение убедило его в том, что для того, чтобы его народ имел стабильность и мир дома и пользовался уважением за границей, военные и внутренние реформы были жизненно необходимы. Первым шагом на этом пути было бы устранение крепостного права, явная неэффективность которого не приносила пользы ни помещику, ни крестьянину, ни нации. Александр заявил, что, несмотря на поражение России, окончание войны стало золотым моментом в истории страны. Наступил час, когда каждый русский под защитой закона мог начать пользоваться «плодами своих трудов».

Александр был прав, думая, что время было благоприятным. Давно было признано, что необходима земельная реформа. К социальным и экономическим аргументам теперь добавились мощные военные. Армия была великим символом достоинства России. Пока ее армия оставалась сильной, Россия могла позволить себе игнорировать свою отсталость как нации. Но крымское поражение подорвало представление о непобедимости России. Теперь мало кто имел аргументированные возражения против реформы. Крепостное право явно не работало. Она не смогла предоставить солдат того калибра, в котором нуждалась Россия.

Так и случилось, что в 1856 году, на втором году своего царствования, Александр II (1855–1881) объявил дворянам России, что «существующее состояние владения душами не может оставаться неизменным». Лучше начать разрушать крепостничество сверху, чем ждать до того времени, когда оно начнет разрушать себя снизу». Эти слова часто цитировались. Реже приводится следующая его фраза: «Прошу вас, господа, сообразить, как все это можно довести до конца». ответственность за подробное описание того, как это должно было быть сделано — он очень затруднил для них либо сопротивление его приказу, либо обвинение его, если впоследствии их планы оказались ошибочными. Это свидетельствовало о замечательной власти и влиянии царя как абсолютного правителя.

В течение следующих пяти лет тысячи чиновников, заседавших в ряде комитетов, разрабатывали планы отмены крепостного права. Когда их работа была сделана, они представили свои предложения Александру, который затем официально издал их в Императорской прокламации. Когда он был окончательно представлен в 1861 году, статут об освобождении рабов, который сопровождал Прокламацию, содержал 22 отдельных меры, детали которых занимали 360 страниц с мелким шрифтом очень большого тома. Александр заявил, что основная цель эмансипации состоит в удовлетворении всех причастных к крепостному праву, как крепостных, так и землевладельцев:

Призванные Божественным Промыслом Мы поклялись в сердцах своих исполнить возложенную на Нас миссию и окружить Своей любовью и Нашей Императорской заботой всех Наших верных подданных всякого ранга и положения.

Предательство крестьян?

Какими бы впечатляющими ни казались эти свободы на первый взгляд, вскоре стало очевидно, что они достались крестьянам дорогой ценой. Выгодоприобретателями были не они, а помещики. Это не должно нас удивлять: впоследствии именно дворяне разработали предложения об освобождении. Компенсация, которую получили землевладельцы, намного превышала рыночную стоимость их собственности. Они также имели право решать, от какой части своих владений они откажутся. Неудивительно, что лучшие земли они оставили себе. Крепостные получили остатки. Данные показывают, что за помещиками осталось две трети земли, а за крестьянами — только одна треть. Предложение доступной качественной земли для крестьян было настолько ограниченным, что они были вынуждены покупать узкие полосы, которые оказалось трудно содержать и которые приносили мало еды или прибыли.

Более того, в то время как помещикам была предоставлена финансовая компенсация за то, что они отказались, крестьяне должны были платить за свое новое имущество. Поскольку у них не было сбережений, им были предоставлены 100-процентные ипотечные кредиты, 80 процентов из которых были предоставлены Государственным банком, а остальные 20 — помещиками. Это казалось щедрым предложением, но, как и в любой ссудной сделке, загвоздка заключалась в выплатах. Крестьяне оказались обременены выкупными платежами, которые стали пожизненным бременем, которое затем нужно было передать детям.

На этом ограничения для крестьян не закончились. Чтобы эмансипация не вызвала слишком больших потрясений, правительство призвало крестьян оставаться на своих местах. Этого было легко добиться, так как по понятным причинам подавляющее большинство бывших крепостных покупало свои наделы в имениях, где они уже жили. Случалось также, что земля, доступная для покупки, поступала из земельного фонда, предоставленного деревне, и затем продавалась отдельным крестьянам.

Еще одним подспорьем властям в сохранении контроля стала реорганизация местного самоуправления, которая стала одной из ключевых реформ, последовавших за эмансипацией. Правительство через своих земельных «комендантов» (должностных лиц, назначенных для надзора за освобождением) настаивало на том, чтобы мир (сельская община) стал средоточием жизни в деревне. Мотив был не культурным, а административным. мир обеспечил бы эффективную организацию сбора налогов, которым теперь подлежали освобожденные крепостные; это также было бы контрольным механизмом для поддержания порядка в деревне. Возможно, после 1861 года освобожденный русский крестьянин был так же ограничен, как и крепостной. Вместо того чтобы быть привязанным к господину, крестьянин теперь был привязан к деревне.

Все это означало смесь страха и глубокой неприязни, традиционно испытываемых российским истеблишментом к крестьянству. Часто презрительно называемые «темными массами», крестьяне считались опасной силой, которую нужно было сдерживать. За щедрыми словами, в которых была сформулирована Эмансипация, скрывалась вера в то, что простые люди России, если их не контролировать и не направлять, представляют реальную угрозу существующему порядку вещей. Что бы освобождение ни предлагало крестьянам, оно не было подлинной свободой.

Значение эмансипации

Эмансипация оказалась первой из ряда мер, которые Александр провел в рамках программы, включавшей правовую и административную реформу и расширение свободы печати и университетов. Но за всеми этими реформами стоял скрытый мотив. Александр II не был либералом сам по себе. Согласно официальным данным, хранящимся в Министерстве внутренних дел (эквивалент Министерства внутренних дел в Великобритании), в период с 1826 по 1854 год в России произошло 712 крестьянских восстаний. контроля над крестьянами, Александр намеревался уменьшить социальную и политическую угрозу установленному строю, которую пугающе представляли эти фигуры. Прежде всего он надеялся, что освобожденное крестьянство, благодарное за дары, которые дал им щедрый царь, даст более физически и морально достойных новобранцев для русской армии, символ и залог величия России как нации.

В некотором смысле детали эмансипации были менее значимы, чем сам факт реформы. Какими бы ни были ее недостатки, эмансипация была прелюдией к самой устойчивой программе реформ, которую когда-либо пережила имперская Россия (см. Хронологию). Есть также ирония в том, что такой радикальный шаг мог быть осуществлен только правителем с абсолютной властью; это было невозможно сделать в условиях демократии. Единственным сравнимым социальным изменением такого масштаба было освобождение президентом Линкольном негров-рабов в 1865 году. Но, как отмечает современный российский историк (Александр Чубаров, The Fragile Empire , New York, 1999, p.75) провокационно указал: «[русская] эмансипация осуществлялась в несравненно большем масштабе и была достигнута без гражданской войны, без опустошения или вооруженного принуждения».

Тем не менее, когда это достижение было должным образом отмечено и зачислено, задним числом можно предположить, что эмансипация по сути была провалом. Это породило ожидания и разрушило их. Россия обещала вступить в новую зарю, но затем отступила во тьму. Это позволяет предположить, что Александр II и его правительство преднамеренно намеревались предать крестьян. Именно этот аргумент использовали радикальные критики режима. Однако важно учитывать, что для проведения земельной реформы всегда требуется время. Это никогда не может быть быстрым решением. Главным мотивом введения Александром эмансипации, несомненно, было желание добиться результатов, выгодных для его режима. Но это не значит, что он был неискренен в своем желании улучшить положение крестьян.

В чем его можно упрекнуть, так это в том, что он не продвинул реформы достаточно далеко. Дело в том, что Александр II страдал от мучительной дилеммы, которая преследовала всех царей-реформаторов, начиная с Петра Великого, — как провести реформу, не нанося ущерба интересам привилегированных классов, составлявших имперскую Россию. Это был вопрос, на который никогда не давали удовлетворительного ответа, потому что он никогда не рассматривался должным образом. Всякий раз, когда их планы не срабатывали или становились труднодостижимыми, Романовы отказывались от реформ и прибегали к принуждению и репрессиям.

Эмансипация должна была дать России экономическую и социальную стабильность и тем самым подготовить почву для ее промышленного и коммерческого роста. Но это закончилось неудачей. Это и напугало привилегированные классы, и разочаровало прогрессистов. Это зашло слишком далеко для тех славянофилов при дворе, которые хотели, чтобы Россия цеплялась за свои старые пути и избегала коррупции, пришедшей с западной современностью. Этого не хватило тем прогрессистам, которые считали, что в России необходимы серьезные социальные преобразования.

Существует большая историческая перспектива. Многие историки предполагают, что по крайней мере за столетие до своего краха в результате революции 1917 года имперская Россия находилась в институциональном кризисе; царская система не смогла найти действенных решений стоящих перед ней проблем. Если бы она модернизировалась, то есть если бы она развила свое сельское хозяйство и промышленность до такой степени, что могла бы поддерживать свое растущее население и конкурировать на равных со своими европейскими и азиатскими соседями и международными конкурентами, она должна была бы изменить существующие его институты. Это оказалось невозможным или нежеланием сделать.

В этом и заключается трагедия Освобождения. Это выдающийся пример царской неумелости. Его введение открывало возможность того, что Россия могла бы развить эту принципиально прогрессивную меру и изменить свою сельскохозяйственную экономику таким образом, чтобы обслуживать свое огромное население, которое во второй половине XIX века удвоилось до 125 миллионов человек. Но шанс был упущен. К 1900 году крестьянство как сельскохозяйственный рабочий сократилось настолько, что только половина его скудного дохода приходилась на сельское хозяйство. Ему приходилось поддерживать себя трудом. Вот вам и заявление Александра II о том, что он рассматривал задачу улучшения положения крестьян как «священное наследство», с которым он был связан честью.

Вопросы для обсуждения

В какой степени поражение в Крымской войне предоставило Александру II идеальную возможность для проведения крупных реформ?

В чем русские крестьяне от Освобождения стали лучше, в чем хуже?

Согласны ли вы с мнением, что освобождение крепостных крестьян было симптомом нежелания царской системы провести столь необходимую коренную реформу?

Заявление SERGS Covid-19 — SERGSSERGS

Скачать в формате pdf

Заявление об использовании роботизированной хирургии (RAS) во время пандемии COVID-19.

РЕЗЮМЕ

Все операции во время пандемии COVID-19 следует рассматривать как операции с высоким риском, и защита хирургической бригады у постели больного должна быть на самом высоком уровне.

Роботизированная хирургия (РАС) потенциально снижает как загрязнение биологическими жидкостями и хирургическими газами области хирургического вмешательства, так и количество непосредственно подвергающегося воздействию медицинского персонала, если принимаются регулярные меры предосторожности с добавлением предотвращения утечки газа:

Используйте уровень защиты III для прикроватного ассистента, но уровень защиты II для консольного хирурга
Сократить количество персонала в операционной
Обеспечение безопасной и эффективной эвакуации газа
Снижение внутрибрюшного давления до 8 мм рт.ст. или ниже
Минимизируйте мощность электрокоагуляции и избегайте использования ультразвуковых запечатывающих устройств
Хирурги должны избегать контактов вне операционной (как в больнице, так и за ее пределами)

ВВЕДЕНИЕ

Сразу после начала пандемии коронавирусной болезни (COVID-19) были опубликованы рекомендации по правильному и безопасному хирургическому вмешательству как для медицинских работников, так и для пациентов. ^1,2,3 Крупнейшие хирургические общества выпустили руководства, специально или также касающиеся места малоинвазивной хирургии в эти трудные времена. ^{4,5,6,7,8,9,10,11,12}

Изменения в существующей политике в отношении лапароскопической хирургии продиктованы, с одной стороны, чрезвычайной нагрузкой на систему здравоохранения в целом и на учреждения в частности для хирургии. Внезапный и огромный приток COVID-19пациентов требует приоритетного использования средств, операционных и коек интенсивной терапии для пациентов с COVID-19, что приводит к приостановке любых плановых операций в больницах, обслуживающих пострадавшие районы. ¹³ С другой стороны, предполагаемая или подтвержденная инфекция этим вирусом представляет неизвестный до сих пор риск как для хирургических пациентов, так и для хирургических бригад.

Большинство выносимых рекомендаций основываются на авторитетных источниках и в лучшем случае генерируются экспертной комиссией (например, ERUS). ⁸ Они также могут быть несколько противоречивыми из-за различных интерпретаций данных или мнений (например, рекомендации RCGO/BSGE по сравнению с рекомендациями RCS). ^10,14

Рядом с различными национальными обществами, как Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES; https://www.sages.org/author/aurora-pryor/), так и Европейским обществом гинекологов Эндоскопия (ESGE; https://esge.org/wp-content/uploads/2020/03/Covid19StatementESGE.pdf) выпустила обширные рекомендации по использованию лапароскопии в целом. ^9,11 Таким образом, в этом заявлении особое внимание будет уделено роботизированной хирургии (RAS).

Это заявление предназначено для хирургов в чрезвычайных обстоятельствах в больничной системе, где приоритет отдается прежде всего и навсегда пациентам, нуждающимся в неотложной помощи, в частности пациентам с COVID-19. Однако это не может заменить личную ответственность каждого отдельного хирурга и учреждения. Предполагается, что мы следуем общей рекомендации приостановить все выборные процедуры, ⁵, следовательно, это заявление относится только к неотложным операциям, которые нельзя откладывать, или к операциям, которые в случае существенной задержки могут причинить значительный вред. Из перечня таких случаев, выявленных Американским колледжем хирургов (ACS), RAS может лечить следующие: ⁶

Экстренные операции

Разрыв трубно-яичникового абсцесса
Трубно-яичниковый абсцесс, не поддающийся консервативной терапии
Аварийный серкляж

Операции, которые нельзя значительно отсрочить

Рак или подозрение на рак
Серкляж шейки матки

ЗА и ПРОТИВ РОБОТОЦИОНИРОВАННОЙ ХИРУРГИИ

Существует консенсус в отношении того, что лапароскопические операции являются процедурами, генерирующими аэрозоль (AGP). Британское межвузовское руководство по общей хирургии в отношении COVID-19 специально рекомендовало, чтобы «лапароскопия вообще не использовалась» из-за аэрозольного заражения коронавирусом (SARS-CoV-2). ¹⁴ Однако для обоснования этой рекомендации цитируются публикации, в которых утверждается, что нет данных или фактически ставится под сомнение возможность загрязнения. ^11,15 Таким образом, эти последние и другие рекомендации просто советуют тщательно обдумать, следует ли нам использовать лапароскопическую хирургию или избегать ее. ^9,10 На самом деле, лапароскопия может даже защитить от воздействия вирусов через дым, при условии, что CO ₂ и дым фильтруются и удаляются, предпочтительно с использованием встроенной проточной системы с непрерывным удалением дыма через сверхнизкопроницаемую трубу. Воздушный фильтр (ULPA) соответствует рекомендациям Ассоциации зарегистрированных медсестер, работающих в периоперационном периоде (AORN). ^8,16 Поскольку ультразвуковые запаивающие устройства производят большое количество дыма, содержащего недеактивированные вирусные частицы, следует избегать их использования. ¹⁷

Кроме того, дополнительная ценность использования робота для решения проблемы утечки газа и легочного стресса заключается в том, что давление CO ₂ может быть сведено к минимуму. В то время как давление для оптимального зрения при обычной лапароскопии должно быть в пределах 10-15 мм рт.ст., роботизированное зрение остается стабильным и оптимальным до 5 мм рт.ст. ¹⁸

Против RAS можно возразить, что до- и послеоперационная дезинфекция платформы — консоли и тележки (тележек) — хлопотна и требует много времени. С другой стороны, используется меньше инструментов, чем при открытой хирургии, и эти инструменты будут меньше загрязнены кровью, поэтому их легче чистить.

Во время роботизированной процедуры требуется меньше операционного персонала в непосредственной близости от пациента, так как обычно операционная медсестра также может помогать консольному хирургу даже при проведении радикальной операции. В любом случае весь остальной персонал, включая стажеров, должен очистить операционную до начала интубации и операции.

Может возникнуть практическая проблема, если операционные, подходящие и оборудованные роботизированной платформой, запрашиваются в качестве вспомогательных отделений интенсивной терапии для пациентов с COVID-19.

Наконец, большим преимуществом использования роботизированной платформы является тот факт, что во времена крайней нехватки больничных коек пребывание в больнице может быть сведено к минимуму даже для неотложных пациентов, которым требуются (радикальные) процедуры, которые могут быть невозможны или менее осуществимы при обычной лапароскопии.

В заключение: УЗВ может помочь минимизировать риск заражения медицинских работников и оптимально использовать остаточные ресурсы.

Таблица I плюсы и минусы роботизированной хирургии по сравнению с открытой хирургией при COVID-19

Зона риска	Роботизированная хирургия	Открытая хирургия
Выход аэрозоля	Ограничено фильтрами или замками (нет данных о фактическом риске!)	Присутствует только в нефильтрованном виде и с максимальной экспозицией при использовании электрических и особенно ультразвуковых устройств. (нет данных о фактическом риске!)
Дым	Закрытые, фильтрованные и меньше, чем при открытой хирургии	Максимальное воздействие дыма.
Контакт с кровью	Вряд ли, если есть потеря крови и воздействие через ограниченные промежутки времени	Большая потеря крови и постоянное воздействие
Брюшное давление	Минимальное давление (меньше, чем при обычной лапароскопии)	Нет внутрибрюшного давления
Периоперационная очистка инструментов	Большая поверхность робота для дезинфекции, но ограниченное количество инструментов для очистки от ограниченного загрязнения кровью	Чистить только инструменты, но они в большом количестве и сильно загрязнены кровью.
Персонал	обычно 1 сотрудник у постели больного, 1 вдали от пациента	обычно 3 сотрудника у постели больного.
Пребывание в больнице	короче	длиннее

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Хотя в некоторых рекомендациях проводится различие между пациентами с положительным или отрицательным результатом теста на SARS-CoV-2, в других это не делается и относится только к пациентам, у которых «возможно или положительно диагностирован COVID-19». В зависимости от доступных ресурсов предоперационное тестирование может быть доступно или недоступно. Если пациенты проходят тестирование, следует отметить, что в зависимости от используемого теста частота ложноотрицательных результатов может варьироваться от 15 до 25%, хотя на самом деле в настоящее время нет достоверных данных об этом. ¹⁹ Кроме того, кажется, что есть задержка в отношении симптомов, связанных с COVID-19. По этой причине FDA рекомендовало, чтобы отрицательный результат «не использовался в качестве единственного основания для … решений по ведению пациентов». ²⁰ Дополнительными критериями могут быть отсутствие симптомов в течение 7 дней и отсутствие контакта с пациентом с COVID-19 в течение последних 14 дней. ²¹

Для защитных мер предоперационное тестирование на SARS-CoV-2 не требуется и, возможно, даже недоступно для бессимптомных пациентов, но тестирование может быть полезным для определения стратегии лечения пациента. В случае положительного результата следует серьезно рассмотреть вопрос об отсрочке операции и альтернативном лечении. Дополнительная КТ грудной клетки потенциально может исключить аномалии, указывающие на наличие COVID-19.инфекция, исключающая любую операцию, но в настоящее время и особенно у бессимптомных пациентов это обследование имеет ограниченное значение. ²²

Средства индивидуальной защиты являются наиболее важными в хирургии в условиях высокого риска. Таким образом, исходя из китайского опыта, рекомендуется использовать защиту уровня III, когда персонал проводит операции у пациентов с подтвержденным/подозреваемым диагнозом из-за риска контакта с биологическими жидкостями/кровью или выделениями из дыхательных путей. ²³ Поскольку хирург и ассистент (ассистенты) разделены между прикроватной тумбочкой и консолью в RAS, не всем нужна максимальная защита. Консольный хирург может использовать защиту уровня II, эквивалентную защите, рекомендованной для тех, кто работает в изоляторе (включая отделение интенсивной терапии). ²³

Таблица II Личное защитное оборудование (PPE) (после Liang 2020 и Erus 2020)

Surgical Cem Членом
Surgical Cem Членом
.	Степень защиты	Средства защиты
Прикроватный помощник	Уровень III	· Одноразовая хирургическая шапочка · Медицинская защитная маска (FFP3 или эквивалент) + защитные очки, но желательно: Полнолицевые респираторы или респиратор для очистки воздуха с электроприводом (PAPR) · Рабочая форма · Одноразовая медицинская защитная форма · Одноразовые латексные перчатки
Консоль хирурга	Уровень II	· Одноразовая хирургическая шапочка · Медицинская защитная маска (FFP3 или эквивалент) · Рабочая форма · Одноразовая медицинская защитная форма · Одноразовые латексные перчатки · Защитные очки/визор

Следует отметить, что медицинские защитные маски, по-видимому, часто неэффективны, поскольку пользователи не прошли необходимой подготовки и не получили инструкций по правильному использованию. ²⁴

В частности, поскольку требуется защита от брызг, можно рассмотреть возможность сочетания небрызгозащитного респиратора с обычной брызгозащитной хирургической маской, хотя это может не соответствовать рекомендациям производителей. ²⁵

Сообщалось о фекально-оральном заражении SARS-CoV-2. ²⁶ Таким образом, важно предотвратить распространение и загрязнение фекалиями. Именно по этой причине рекомендуется выполнять операции на кишечнике как можно чаще внутрибрюшно. ³ Хотя при гинекологической РАС вскрытие кишечника происходит редко, даже в онкологической хирургии с этой задачей можно адекватно и даже более безопасно справиться с помощью РАС, чем при открытой хирургии.

Важная мера, также рекомендуемая SAGES и интуитивно эффективная для обеспечения постоянной доступности здорового персонала, заключается в том, чтобы не допускать хирургического персонала в больницу и рекомендовать самоизоляцию дома, когда он не нужен. ^11.24 Хирургический персонал в это время не должен участвовать в обходах палат или посещать амбулаторных пациентов.

Защитные меры также включают предотвращение угарного газа ₂ и беспрепятственного выхода дыма из троакаров или отверстий тела с помощью мер, которые в целом рекомендуются для лапароскопии ESGE и модифицированы для RAS: ⁹

Все операции во время пандемии COVID-19 следует рассматривать как операции высокого риска.

Во время лапароскопической операции принять меры для минимизации выбросов CO ₂

Закройте краны портов перед их вставкой, чтобы избежать выхода газа во время вставки.

Прикрепите фильтр CO ₂ или гидрозатвор к одному из портов для удаления дыма, если это необходимо, не открывайте краны каких-либо портов, если они не подключены к фильтру CO ₂ или не используются для подачи газа.

Максимально сведите к минимуму ввод и удаление инструментов через порты.

Для введения материала (например, мешков, сеток) или извлечения образцов (например, биопсии) сдуйте брюшную полость с помощью отсасывающего устройства перед введением или удалением материала из брюшной полости или из нее. Снова вставьте порт перед включением CO ₂ снова вкл.

В конце процедуры выключите CO ₂, сдуйте брюшную полость с помощью аспиратора и через порт с фильтром CO ₂ перед удалением портов.

Минимизируйте использование ультразвука и диатермии. По возможности используйте электротермическую биполярную герметизацию сосудов.

Минимизируйте внезапное рассеивание газа во время тотальной лапароскопической гистерэктомии, когда образец удаляется, сдуйте живот с помощью отсасывающего устройства перед удалением матки через влагалище.

Очевидно, что если невозможно принять все эти меры предосторожности, т.е. из-за нехватки оборудования следует рассмотреть вопрос о том, не будет ли открытая операция более безопасной или операция возможна.

For full ESGE recommendations on laparoscopy in general:

https://esge.org/wp-content/uploads/2020/03/Covid19StatementESGE.pdf

These recommendations are могут быть изменены в зависимости от развития пандемии и мер, которые будут рекомендованы или потребованы национальными и международными политиками.

Прага, 30.03.20

Prof. R. Kimmig, президент Sergs для Sergs Council

( (Serecless (Serkenges ( (Сергский совет

. в частности проф. R. Verheijen и доктора M. Rudnicki, при подготовке этого заявления)

ССЫЛКИ

Chen YH, Peng JS. Стратегия лечения опухолей желудочно-кишечного тракта в условиях вспышки новой коронавирусной пневмонии в Китае. Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи, 23 (2), I-IV 2020 25 февраля

2. Tao KX, Zhang BX, Zhang P, Zhu P, Wang GB, Chen XP, Отделение общей хирургии Медицинской ассоциации Хубэй, Отделение общей хирургии Уханьской медицинской ассоциации. Рекомендации для общехирургической клинической практики в ситуации с коронавирусной болезнью 2019 года. Чжунхуа Вай Кэ За Чжи. 2020 март 1; 58 (3): 170-177. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2020.03.003.

3. Yu GY, Lou Z, Zhang W. Несколько предложений по поводу операции при колоректальном раке в условиях вспышки короновирусной болезни 2019 г.в Китае. Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи, 25 марта 2020 г .; 23 (3): 208–211. doi: 10.3760/cma.jcn.441530-20200224-00074.

4. Центр контроля и профилактики заболеваний. Временное руководство США по оценке рисков и управлению общественным здравоохранением для медицинского персонала, который потенциально может подвергаться воздействию в медицинских учреждениях пациентов с коронавирусной болезнью (COVID-19) 07.03.20 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp /guidance-risk-assesment-hcp. html

5. AAGL. Совместное заявление общества о плановой хирургии во время COVID-19пандемия. 16.03.20 https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-minimally-invasive-gynecologic-surgery/

6. ОКС. COVID 19: Избирательные рекомендации по сортировке пациентов при хирургическом вмешательстве. 25.03.20 https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case

7. BGCS. Структура BGCS для лечения пациентов с гинекологическим раком во время пандемии COVID-19. 22.03.20 https://www.bgcs.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/BGCS-covid-guidance-v1.-22.03.2020.pdf

8. ERUS. Руководство ERUS (секция роботизированной урологии EAU) во время COVID-19чрезвычайная ситуация. [дата обращения: 28.03.20] https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guidelines-during-covid-19-emergency/

9. ESGE. Рекомендации по гинекологической лапароскопической хирургии во время вспышки Covid-19. https://esge.org/wp-content/uploads/2020/03/Covid19StatementESGE.pdf [дата обращения 27. 03.20]

10. RCOG/BGSE. Совместное заявление RCOG / BSGE о гинекологических лапароскопических процедурах и COVID-19. 26.03.20 https://www.bsge.org.uk/news/joint-rcog-bsge-statement-on-gynaecological-laparoscopic-procedures-and-covid-19/

11. МУДРЕЦЫ. Рекомендации SAGES относительно хирургического реагирования на кризис COVID-19. 19.03.20 и 21.03.20 https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/

12. SCGO. Вопросы гинекологической онкологии во время пандемии COVID-19. 23.03.20 https://www.sgo.org/clinical-practice/covid-19-communique/

13. Якобуччи Г. Covid-19: все несрочные плановые операции приостановлены как минимум на три месяца в Англии. БМЖ. 2020 18 марта; 368: m1106. дои: 10.1136/bmj.m1106.

14. Королевские хирургические колледжи, Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии, Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии, Ассоциация хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Межвузовское руководство по общей хирургии по COVID-19. Королевский колледж хирургов 25.03.20 https://www.rcsed.ac.uk/media/564060/surgical-support-during-covid-002.pdf

15. Спинелли А., Пеллино Г. Пандемия COVID-19: перспективы на разворачивающийся кризис. Брит Дж. Сург DOI: 10.1002/bjs.11627

16. Руководство AORN. https://www.aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/periop-today-newsletter/2019/2019-articles/guideline-revisions-for-2020

17. Чжэн М.Х., Бони Л., Фингерхут А. Минимально инвазивная хирургия и вспышка нового коронавируса: уроки, извлеченные в Китае и Италии. Энн Сург. 2020; (в печати).

18. Angioli R, Terranova C, Plotti F, Cafà EV, Gennari P, Ricciardi R, Aloisi A, Miranda A, Montera R, De Cicco Nardone C. Влияние давления пневмоперитонеума на операционное поле во время роботизированной и лапароскопической хирургии : сравнительное исследование. Arch Gynecol Obstet. 2015 апр; 291(4):865-8. doi: 10.1007/s00404-014-3494-z.

19. Carver C, Jones N. Есть ли существенная разница в чувствительности вируса COVID-19 в чувствительности тестов на вирус COVID-19 (SARS-CoV-2) на основе мазков (SARS-CoV-2) тестов на основе мазки из ротоглотки (OP) или из ротоглотки (OP), или из носоглотки (NP), или из носоглотки (NP), или из обоих? Оксфордская служба доказательств COVID-19. 26.03.20. https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2020/03/COVID-Banner.png

20. FDA. Информационный бюллетень для поставщиков медицинских услуг. Диагностическая панель RT-PCR в реальном времени для SARS-CoV-2 в Нью-Йорке. 2020 https://www.fda.gov/media/135662/download

21. Шеннон-Лоу К., Лонг Х.М., Сундар С., Тейлор1 Г.С. Возможность заражения вирусом SARS-CoV-2 во время гинекологических процедур. MEDRXIV/2020/045914

22. Американский колледж радиологии. Рекомендации ACR по использованию рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии (КТ) при подозрении на инфекцию COVID-19. 22.03.20 https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection

23. Лян Т. , Справочник по COVID-19профилактика и лечение. Первая дочерняя больница Медицинской школы Чжэцзянского университета. 2020

24. Бриндл М., Гаванде А. Лечение COVID-19 в хирургических системах.